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Cuestionario para donantes de riñón en vida

Por favor, revise este documento para obtener más información sobre la posibilidad de donar un riñón ANTES DE COMPLETAR EL FORMULARIO A CONTINUACIÓN. Posibles donantes potenciales de riñón

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Importante: Importante: Este formulario vuelve a empezar después de 5 minutos sin actividad. Completar este formulario tomará alrededor de 20 y 30 minutos.

Información del donante

Primer nombre oficial del donante:

Segundo nombre completo del donante:

Apellido del donante:

Fecha de nacimiento del donante:

MM/DD/AAAA

Sexo del donante asignado al nacer:

Número de Seguro Social del donante:

Raza del donante:

Origen étnico:

Idioma del donante:

¿Es usted ciudadano estadounidense?

Estado civil del donante:

¿Tiene hijos?

¿Cuáles son sus edades?

Ocupación del donante:

¿Conoce su tipo de sangre? Seleccione:

Información de contacto del donante:

Teléfono móvil:

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Teléfono de casa:

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Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Correo electrónico:

Información de contacto en caso de emergencia:

Nombre del contacto de emergencia:

Relación:

Teléfono móvil del contacto de emergencia:

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Médico de atención primaria:

Nombre del médico de atención primaria:

Ciudad:

Estado:

Número de teléfono:

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¿Tiene seguro médico?

Historial médico:

Estatura:

Peso actual:

¿Es alérgico a algún medicamento, alimento o tinte?

Si es así, indique la alergia y el tipo de reacción:

¿Ha tenido algún problema con la anestesia?

¿Está dispuesto a aceptar sangre o derivados de la sangre?

¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?

Problemas del corazón:

Si es así, de qué tipo:

Diabetes (nivel alto de azúcar en sangre):

Si es así, qué medicamentos toma:

Hipertensión arterial:

Si es así, qué medicamentos toma:

Apnea del sueño:

Si es así, ¿usa una máquina de CPAP?

Problemas hematológicos (por ejemplo, trastornos de sangrado o coagulación, anemia o enfermedad de células falciformes):

Si es así, de qué tipo:

Enfermedad autoinmune (por ejemplo, lupus, fibromialgia, celíaca, Crohn):

Si es así, de qué tipo:

Migrañas, convulsiones o enfermedades neurológicas:

Si es así, de qué tipo:

Problema del estómago, intestino o hígado:

Si es así, de qué tipo:

Enfermedades infecciosas (por ejemplo, VIH/SIDA, hepatitis, tuberculosis, herpes):

Si es así, de qué tipo:

Dolor crónico:

Cálculos renales:

Si es así, cuántos:

Fecha del último cálculo renal:

Infección de riñón o de vejiga:

Si es así, con qué frecuencia:

Fecha de la última infección:

¿Sangre o proteínas en la orina?

¿Problemas pulmonares?

Si es así, de qué tipo:

¿Ha padecido alguna vez cáncer (incluido el de piel)?

Si es así, de qué tipo y cuándo:

Complicaciones del embarazo (por ejemplo, hipertensión, diabetes, preeclampsia):

Si es así, de qué tipo:

Número de embarazos:

¿Ha padecido depresión, ansiedad u otros trastornos mentales?

Si es así, de qué tipo:

¿Ha padecido alguna vez un trastorno alimentario (por ejemplo, bulimia, anorexia)?

¿Se ha sometido a una colonoscopia en busca de cáncer de colon?

Si es así, cuándo:

Última prueba de Papanicolaou:

Última mamografía:

Historia social

¿Consume o ha consumido alguna vez productos del tabaco (por ejemplo, cigarrillos, puros, cigarrillos electrónicos, tabaco para mascar)?

Si es así, cuánto al día:

Cuántos años:

Fecha que dejó el tabaco:

¿Bebe alcohol?

Si es así, cantidad y frecuencia:

¿Historial de abuso de drogas?

Información adicional

Por favor, tómese la presión arterial y anótela aquí:

Medicamentos: Enumere los medicamentos (incluidos los que obtiene sin receta) que toma regularmente. Por favor, incluya el nombre del medicamento, la dosis y la frecuencia:

Historial de cirugías: Por favor, enumere todas sus cirugías y las fechas:

Historia familiar: Por favor, facilite su historial médico, incluyendo hipertensión, diabetes, enfermedad renal, cálculos renales, derrame cerebral o cáncer:

Información del receptor

Nombre del receptor:

Apellido del receptor:

Fecha de nacimiento del receptor:

MM/DD/YYYY

Relación con el receptor:

Confirmación

Estoy de acuerdo

Los resultados actuales de los receptores de trasplantes a nivel nacional y de programas específicos se actualizan cada seis meses y los datos pueden consultarse en el Registro Científico de Receptores de Trasplantes en srtr.org. Actualmente, el Registro Científico de Receptores de Trasplantes no registra los resultados para el cálculo de donantes en vida a nivel nacional ni en centros específicos. Si tiene alguna pregunta sobre estos datos o cómo utilizar el sitio web, puede notificarlo a un miembro del equipo de donantes en vida.

He leído y comprendo el material educativo que me han entregado para posibles donantes en vida. He respondido a estas preguntas lo mejor que he podido y sin que me hayan obligado a ello. Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento sobre ser donante en vida. Me gustaría continuar con la evaluación para saber si soy el candidato adecuado.

Cuestionario de Atrium Health Charlotte para donantes de riñón en vida