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Cuestionario para donantes vivos de riñón

Revise esta documentación para obtener más información sobre cómo convertirse en un/a posible donante de riñón ANTES DE RELLENAR EL FORMULARIO A CONTINUACIÓN. Posibles donantes de riñón

* = Obligatorio

Tenga en cuenta: Este formulario se reinicia luego de 5 minutos de inactividad. Rellenarlo llevará entre 20 y 30 minutos.

Información del/de la donante

Nombre legal (primer nombre):

Segundo nombre completo:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

MM/DD/AAAA

Sexo asignado al nacer:

Número de Seguro Social completo:

Raza del/de la donante:

Etnia del/de la donante:

Idioma del/de la donante:

¿Es ciudadano de los EE. UU.?

Estado civil del/de la donante:

¿Tiene hijos?

En caso afirmativo, ¿qué edades tienen?

Ocupación:

Información de contacto del/de la donante:

Teléfono celular:

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Teléfono fijo:

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Dirección:

Ciudad:

Estado:

Otro (si vive fuera de los EE. UU.)

Código postal:

Correo electrónico:

Información de contacto de emergencia:

Nombre del contacto de emergencia:

Relación:

Teléfono celular del contacto de emergencia:

###-###-####

Proveedor médico primario:

Nombre del proveedor médico primario:

Ciudad:

Estado:

Otro (si vive fuera de los EE. UU.)

Teléfono:

###-###-####

¿Tiene seguro médico?

Antecedentes médicos:

¿Sabe su grupo sanguíneo? Seleccione:

Si necesitara una transfusión de sangre, ¿la recibiría?

Estatura:

Peso actual:

¿Hay algún medicamento, alimento o contraste que le cause alergia?

En caso afirmativo, indique la alergia y el tipo de reacción:

¿Alguna vez tuvo problemas con la anestesia?

¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes afecciones?

Problemas del corazón

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Diabetes (nivel alto de azúcar en sangre)

En caso afirmativo, ¿qué medicamentos toma?:

Presión arterial alta

En caso afirmativo, ¿qué medicamentos toma?:

Apnea del sueño (trastorno en el que la respiración se detiene y vuelve a comenzar repetidas veces)

En caso afirmativo, ¿usa un dispositivo de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés)?

Trastornos de la sangre: sangrados, coágulos, anemia o anemia drepanocítica (trastorno en el que los glóbulos rojos adquieren forma de hoz):

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Enfermedad autoinmunitaria (lupus, fibromialgia, celiaquía, enfermedad de Crohn)

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Migrañas, convulsiones u otras enfermedades del sistema nervioso

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Problemas de estómago, intestinos o hígado

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana (HIV, por sus siglas en inglés) o SIDA, hepatitis, tuberculosis, herpes, etc.

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Dolor crónico

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Cálculos (piedras) en los riñones

En caso afirmativo, ¿cuántos?:

Fecha del último cálculo (piedra):

Infección urinaria (UTI, por sus siglas en inglés)

En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?

Fecha de la última infección:

Sangre o proteína en la orina

Problemas en los pulmones: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés)

En caso afirmativo, ¿cuál?:

¿Alguna vez tuvo cáncer (incluido el cáncer de piel)?

En caso afirmativo, ¿cuál y cuándo?:

Complicaciones en el embarazo: presión alta, diabetes, preeclampsia

En caso afirmativo, ¿cuál?:

Cantidad de embarazos:

Año del último embarazo:

¿Alguna vez tuvo depresión, ansiedad u otro trastorno de salud mental?

En caso afirmativo, ¿cuál?:

¿Alguna vez tuvo trastorno de la conducta alimentaria, bulimia o anorexia?

¿Alguna vez estuvo hospitalizado(a) por problemas de salud mental (depresión o ansiedad)?

En caso afirmativo, ¿en qué año?:

¿Alguna vez se realizó una colonoscopía para detectar cáncer de colon?

En caso afirmativo, ¿cuándo?:

Fecha de la última prueba de Papanicolaou:

Fecha de la última mamografía:

Antecedentes sociales

¿Consume o consumió alguna vez productos de tabaco? (p. ej., cigarrillos, puros, vapeador, tabaco para mascar)

En caso afirmativo, ¿cuántos al día?

¿Cuántos años?

Fecha en que dejó de consumir:

¿Bebe alcohol?

En caso afirmativo, ¿qué cantidad y con qué frecuencia?:

Antecedentes de consumo de drogas (cocaína, crack, heroína)

En caso afirmativo, ¿cuántos años?:

¿Con qué frecuencia?:

Fecha en que dejó de consumir:

Información adicional

Antecedentes de cirugías: indique todas sus cirugías y las fechas en que se realizaron.

Antecedentes familiares: indique la historia médica familiar (incluya presión alta, diabetes, enfermedad de los riñones, cálculos [piedras] en los riñones, derrame cerebral o cáncer):

Medicamentos: indique los medicamentos que toma con regularidad (incluidos los de venta libre). Incluya nombre, dosis y frecuencia:

¿Toma medicamentos de venta libre? (Advil, Tylenol, suplementos, hierbas) En caso afirmativo, ¿cuáles?

Mídase la presión arterial y anótela aquí.

Información del/de la receptor(a)

Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

MM/DD/AAAA

Relación con el/la receptor(a):

Acuse de recibo

Acepto

Los resultados actuales nacionales y específicos de cada programa para receptores de trasplantes se actualizan cada seis meses y los datos pueden consultarse en el Registro Científico de Receptores de Trasplantes en srtr.org. En la actualidad, el Registro Científico de Receptores de Trasplantes no calcula los resultados nacionales ni los específicos de los centros para los donantes vivos. Si tiene alguna pregunta sobre estos datos o sobre cómo usar el sitio web, puede comentarlo con la persona integrante de su equipo de donantes vivos.

Leí y comprendo el material educativo de pacientes para posibles donantes vivos que se me presentó. Respondí a estas preguntas lo mejor que pude y sin coerción. Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento sobre la posibilidad de convertirme en un/a donante vivo(a). Me gustaría proceder con mi evaluación si soy un/a candidato(a) apropiado(a).

Cuestionario para donantes vivos de riñón de Atrium Health Wake Forest Baptist